Anmeldebogen für eine psychomotorische Abklärung

Schülerin / Schüler
Vorname / Name
Wohnadresse
Geburtsdatum
Muttersprache
Schule/Klasse
Lehrperson

Eltern	Mutter	Vater
Vorname / Name
Wohnort*
Telefon / Handy
Mail
Beruf
Muttersprache*
*Falls nicht identisch wie Schüler/in

Wohnsituation und Sorgerecht
Das Kind wohnt bei	□ Eltern	□ Mutter	□ Vater	□ Anderer: Name und Tel:
Elterliche Sorge	□ Eltern	□ Mutter	□ Vater	□ Anderer: Name und Tel:

Bei fremdsprachigen Eltern
Verständigung in der deutschen Sprache	□ gut	□ mässig	□ Dolmetscher erforderlich
Umgangssprache in der Familie

Familiensituation
□ Einzelkind
□ Geschwister (Name/Jahrgang):

Ausserfamiliäre Betreuung und Schullaufbahn
Kita / Spielgruppe	Wann?
Wie oft?
Kindergarteneintritt	Jahr
□ Freiwilliger Kindergarten (FKG)
□ Obligatorischer Kindergarten (OKG)
Einschulung	Jahr
□ Regelklasse	□ Einführungsklasse (EK)

□ Kleinklasse (KK)
Schon erhaltene Fördermassnahmen	□ Keine	□ Heilpädagogische Früherziehung (HFE)	□ Logopädie
□ Ergotherapie	□ Integrative Förderung (IF)

□ Andere:
Abklärungen	□ ASP	□ KJPD/Triaplus
□ Andere:	Wann?

Anmeldungsgrund
In welchem Bereich liegen Auffälligkeiten vor? Bitte ankreuzen.

Dazu bitte Beobachtungen und Beispiele auf dem Blatt vermerken oder einen eigenen Bericht beilegen. Das Ziel ist es, dass der Bogen von den Eltern und der Lehrperson ausgefüllt und an die Psychomotorikstelle zugestellt wird.

O Lehrperson O HeilpädagogIn	O Eltern O Mutter O Vater
O Grobmotorik

Gleichgewicht, Koordination, Schnelligkeit, Kraft, Ballgeschick,

Raum- und Körperorientierung

O Feinmotorik

Umgang mit kleinem Material, sich anziehen, schneiden, basteln

O Graphomotorik

Handdominanz, Stifthaltung, Strichführung, Druck auf dem Blatt, Zeichnen, Schrift

O Lern- und Spielverhalten

Motivation, Ausdauer, Aufmerksamkeit

O Wahrnehmung

sehen, hören, fühlen, tasten

O Emotional –und Sozialverhalten

Selbstvertrauen,
Selbstwahrnehmung

und -einschätzung,
Frustrationstoleranz

Kontaktbereitschaft, Regelverständnis, Umgang mit Gleichaltrigen und Erwachsenen

O Sonstiges

Stärken und Interessen des Kindes

Was macht es gerne? Was kann es gut? Interessen und Hobbies? Bei welchen Aktivitäten ist es konzentriert,

fröhlich,…?

Die O Eltern, die O Mutter, der O Vater, der O Erziehungsbevollmächtigte und die O Lehrperson haben die vorliegenden Angaben ausgefüllt und sind mit der Anmeldung für eine psychomotorische Abklärung einverstanden.

( Mit der Unterschrift bevollmächtigt er/sie die Psychomotoriktherapeutin, die Lehrperson, den Kinderarzt und andere Fachpersonen sachdienliche Informationen auszutauschen und auftretende Probleme zu diskutieren (Vorbehalt bitte notieren).

Datum
Datum
Visum Eltern
Visum Lehrperson

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Bezirk Einsiedeln | Psychomotorik-Therapiestelle
Schulhaus Nordstrasse - Nordstrasse 20 | 8840 Einsiedeln
Tel 055 412 44 10 | www.einsiedeln.ch
psychomotoriktherapie@sbeze.ch

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Entwurf

Michi

2023-03-02

Schnyder Valery